כפל ביטוח בריאות: איך בודקים בהר הביטוח, שיפוי מול פיצוי, שב"ן מול פרטי ומה קורה כשמשלמים פעמיים

שלוש שכבות שיכולות להיכפל

ביטוח הבריאות בישראל בנוי משכבות: סל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופת החולים, וביטוח פרטי, אישי או קבוצתי. הכפילות הנפוצה היא בין השב"ן לביטוח הפרטי בפרק הניתוחים והייעוצים, ובין פוליסה קבוצתית של המעסיק לפוליסה אישית שנרכשה קודם.

רפורמת ביטוחי הבריאות של רשות שוק ההון משנת 2016 חייבה מבטחים להציע פוליסת ניתוחים "משלימה לשב"ן", שמשלמת רק את מה שהשב"ן אינו מכסה, לצד הפוליסה "מהשקל הראשון". מבוטח שמחזיק שב"ן ופוליסה מהשקל הראשון מכוסה פעמיים באותו פרק.

שיפוי מול פיצוי: הכלל המשפטי

סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח מסדיר ביטוח כפל בביטוחי נזק (שיפוי): כשאותו נכס או הוצאה מבוטחים אצל יותר ממבטח אחד, המבוטח רשאי לתבוע מכל אחד מהם, אך סך התגמולים לא יעלה על הנזק, והמבטחים נושאים בו ביניהם לפי יחס סכומי הביטוח. לכן פוליסת ניתוחים שנייה מסוג שיפוי אינה מזכה בהחזר כפול של עלות הניתוח.

כיסוי מסוג פיצוי, כמו סכום ליום אשפוז, פיצוי חד-פעמי בגילוי מחלה קשה או פיצוי לניתוח במקום ביצועו דרך המבטח, אינו ביטוח נזק, וסעיף 59 אינו חל. כל פוליסה משלמת את הסכום שנקבע בה, ללא קשר לפוליסות אחרות. לכן בדיקת כפל מתחילה בזיהוי סוג הכיסוי בכל פרק.

איך בודקים בהר הביטוח

הר הביטוח הוא מאגר של רשות שוק ההון שבו כל מבטח מדווח על הפוליסות הפעילות של כל מבוטח. לאחר הזדהות, המערכת מציגה רשימה לפי ענף: בריאות, חיים, סיעוד, תאונות אישיות, רכב, דירה, ולכל פוליסה את שם המבטח, סוג הכיסוי, מועד תחילה ופרמיה. פוליסות קבוצתיות מופיעות אם המעסיק או הארגון דיווח על המבוטח בשמו.

בדיקת כפל בבריאות: מסננים לענף בריאות, מזהים שתי שורות או יותר באותו סוג כיסוי (ניתוחים, תרופות, השתלות, ייעוצים), ובודקים בכל פוליסה אם הפרק הוא שיפוי או פיצוי ואם הוא משלים לשב"ן או מהשקל הראשון. השב"ן עצמו אינו מופיע בהר הביטוח, כי הוא אינו ביטוח לפי חוק הפיקוח אלא תוכנית של קופת החולים, ולכן נבדק מול הקופה.

מה עושים עם הממצא

חוק חוזה הביטוח מאפשר למבוטח לבטל פוליסה בכל עת בהודעה למבטח, לפי סעיף 10, והפרמיה מהמועד ואילך אינה נגבית. חוזר רשות שוק ההון בדבר צירוף לביטוח מחייב מבטח או סוכן, לפני צירוף לפוליסת בריאות, לבדוק ולתעד אם למועמד יש כיסוי דומה, ולהסביר את ההשלכה. הפרה של החובה היא עילה לתלונה ברשות.

המדריך מתאר את המנגנון בלבד. ההחלטה איזו פוליסה להשאיר תלויה בתנאי כל פוליסה, בגיל, במצב הרפואי ובתקופות האכשרה, והיא בגדר ייעוץ או שיווק ביטוח, שהם עיסוק מורשה לפי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח).

איך זה נראה במספרים

הדוגמה מציגה ניתוח פרטי בעלות 40,000 ש"ח ואשפוז של שלושה ימים אצל מבוטח עם שתי פוליסות: בפרק השיפוי סך ההחזר נעצר בהוצאה בפועל, ובפרק הפיצוי היומי שתי הפוליסות משלמות. הפרמיה הכפולה בפרק השיפוי היא העלות של הכפילות.