ביטוח אובדן כושר עבודה: הגדרת 75%, תקופת המתנה, תקרת 75% מהשכר, הכיסוי בקרן הפנסיה, המס וקצבת הנכות של ביטוח לאומי

ההגדרה האחידה

חוזר רשות שוק ההון בדבר תוכנית ביטוח אובדן כושר עבודה קבע הגדרה אחידה למקרה הביטוח: המבוטח איבד, עקב מחלה או תאונה, לפחות 75% מכושרו להמשיך במקצועו או בעיסוקו שבו עסק לפני המקרה, ואינו מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר שמתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. הגדרה זו מכונה "עיסוק סביר", ומחליפה הגדרות ישנות של "כל עיסוק" שהיו מצמצמות יותר.

הרחבה עיסוקית, שבודקת רק את המקצוע הספציפי של המבוטח בלי חלופה סבירה, קיימת כהרחבה בתשלום. אובדן כושר חלקי, מ-25% עד 75%, מזכה בפוליסות שכוללות הרחבה זו בפיצוי יחסי.

תקופת המתנה, תקרה ומשך התשלום

תקופת ההמתנה היא הזמן מקרות המקרה עד תחילת התשלום, בדרך כלל שלושה חודשים, ותקופה קצרה יותר מייקרת את הפרמיה. הקצבה משולמת כל עוד נמשך אובדן הכושר, עד גיל הפרישה או עד תום תקופת הביטוח שבפוליסה, ובמקביל המבטח משחרר את המבוטח מתשלום הפרמיות (שחרור).

התקרה: הקצבה מוגבלת ל-75% מהשכר הממוצע המבוטח בשנה שקדמה למקרה, בכל הפוליסות והקרנות יחד. סכום גבוה מזה אינו משולם גם אם נרכש, לפי כללי הפיקוח, כדי לא ליצור תמריץ לא לחזור לעבודה. קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי מקוזזת בחלק מהפוליסות ואינה מקוזזת בפוליסות אחרות, לפי תנאיהן.

הכיסוי בקרן הפנסיה

קרן פנסיה מקיפה כוללת בתקנונה פנסיית נכות: עמית שאיבד 25% ומעלה מכושרו לעבוד זכאי לקצבה יחסית, ובנכות מלאה עד 75% מהשכר הקובע, בכפוף לוועדה רפואית של הקרן, לתקופת אכשרה למחלה קודמת ולמסלול הביטוח שנבחר. הכיסוי ממומן מדמי הביטוח שמנוכים מההפקדות, ולכן עמית שבחר מסלול עם כיסוי נכות מופחת מקבל צבירה גבוהה יותר וקצבת נכות נמוכה יותר.

עובד שיש לו גם קרן פנסיה וגם פוליסה נפרדת נבדק על התקרה המשותפת של 75%. ביטוח מנהלים כולל לרוב אובדן כושר כפוליסה נפרדת שהמעסיק רוכש לפי הסכם העבודה.

המס על הפרמיה ועל הקצבה

סעיף 32(14) לפקודת מס הכנסה מתיר לעצמאי ולשכיר ניכוי של פרמיה לביטוח אובדן כושר עבודה עד 3.5% מההכנסה החייבת, בכפוף לתקרות ולתיאום עם ההפקדות לקצבה שמעבר לתקרה. מעסיק שמשלם את הפרמיה רשאי לנכות אותה כהוצאה בגבולות אלה, והתשלום אינו נזקף כשכר לעובד עד לתקרה.

הקצבה עצמה היא הכנסה חייבת במס לפי סעיף 2 לפקודה, בשיעורי המס השוליים, וחייבת בדמי ביטוח לאומי ובריאות לפי כללי המוסד. הדוגמה מציגה את התקרה ואת הניכוי המותר על שכר של 15,000 ש"ח.

קצבת נכות כללית של ביטוח לאומי

במקביל לביטוח הפרטי, פרק ט לחוק הביטוח הלאומי מעניק קצבת נכות כללית למי שנקבעה לו נכות רפואית של 60% לפחות (או 40% בתנאים) ודרגת אי כושר להשתכר של 50% לפחות, לפי ועדה רפואית של המוסד. הקצבה נקבעת כאחוז מהסכום הבסיסי בחוק ואינה תלויה בשכר הקודם, בניגוד לביטוח הפרטי. שני המנגנונים פועלים במקביל, ואחד אינו מותנה בשני.