ביטוח בריאות: מה זה?

ביטוח בריאות בישראל בנוי משלושה רבדים: סל הבריאות הממלכתי שמגיע לכל תושב, שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים, וביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח שמכסה שירותים שאינם בסל.

הרובד הראשון הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמכוחו כל תושב ישראל זכאי לסל שירותי בריאות באמצעות קופת חולים שבחר, וממומן בדמי ביטוח בריאות שנגבים יחד עם דמי הביטוח הלאומי ומתקציב המדינה. הסל מוגדר בתוספת לחוק ומתעדכן מדי שנה בהחלטת ועדת הסל. הרובד השני הוא שירותי בריאות נוספים, שב"ן, שקופות החולים מוכרות בתשלום חודשי ומרחיבים את הסל בשירותים כגון בחירת מנתח, רפואה משלימה ותרופות מסוימות.

הרובד השלישי הוא ביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח, שפועל לפי חוק חוזה הביטוח ובפיקוח רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הרשות קבעה מ-2016 פוליסה אחידה לניתוחים בישראל ומגבלות על מכירת כיסויים כפולים, כדי לצמצם חפיפה עם השב"ן. כיסויים נפוצים: ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח, תרופות שאינן בסל, השתלות וטיפולים בחו"ל, וביטוח למחלות קשות בסכום חד-פעמי. מבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת, והמבטח אינו רשאי לבטלה אלא בתנאים שבחוק.

הפרמיה בביטוח פרטי תלויה בגיל ובמצב הבריאותי בעת ההצטרפות, והמבטח רשאי להחריג מצב רפואי קודם בתנאים שבחוק. פוליסות בריאות פרטיות רשומות בהר הביטוח, ופוליסות קבוצתיות דרך מעסיק כפופות לתקנות ביטוח קבוצתי. בעת תביעה, המבוטח פונה למבטח עם המסמכים הרפואיים, והמבטח רשאי לבדוק את הצהרת הבריאות שניתנה בהצטרפות. ביטוח בריאות פרטי אינו מחליף את הביטוח הממלכתי, ותשלום עבורו אינו פוטר מדמי ביטוח בריאות.

מקור חוקי / רגולטורי: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994; חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981; חוזר ביטוח 2015-1-13 - ביטוח בריאות (רשות שוק ההון)

מדריכים בנושא ביטוח · כל המונחים