ביטוח סיעודי: מה זה?

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שמשלם תגמול חודשי למבוטח שהפך לסיעודי, כלומר אינו מסוגל לבצע בעצמו חלק מפעולות היום-יום או סובל מתשישות נפש, לתקופה שנקבעה בפוליסה.

מצב סיעודי מוגדר בפוליסות לפי מבחן פעולות יום-יום: קימה ושכיבה, התלבשות, רחצה, אכילה, שליטה על סוגרים וניידות. מבוטח שאינו מסוגל לבצע בעצמו לפחות שלוש מהפעולות, או שאובחן כסובל מתשישות נפש, זכאי לתגמול חודשי בסכום שנקבע בפוליסה, לאחר תקופת המתנה, ולמשך תקופת פיצוי מרבית שנקבעה, בדרך כלל שלוש או חמש שנים. ההגדרות האחידות נקבעו בחוזר של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

בישראל פעלו שנים רבות ביטוחים סיעודיים קבוצתיים דרך קופות החולים, שהיו הכיסוי הסיעודי הנפוץ ביותר. פוליסות אלה עברו שינויים מהותיים, ובהם הפסקת צירוף מבוטחים חדשים והגבלות בחידוש, בהתאם להחלטות הרשות ולמצבן האקטוארי. ביטוח סיעודי פרטי מחברת ביטוח נמכר בפרמיה שנקבעת לפי גיל ההצטרפות, ובחלק מהפוליסות הפרמיה קבועה לכל החיים. מבוטחים בפוליסות אלה ממשיכים ליהנות מהכיסוי לפי התנאים שנקבעו בהסדר ההמשך שאישרה הרשות.

לצד הביטוח המסחרי, המוסד לביטוח לאומי משלם גמלת סיעוד לפי חוק הביטוח הלאומי לקשישים בגיל פרישה שתלויים בעזרת הזולת, לפי מבחן תלות ומבחן הכנסה, בשעות טיפול או בכסף. גמלת הסיעוד אינה תלויה בביטוח פרטי ואינה מקזזת אותו. תביעת ביטוח סיעודי מוגשת עם הערכה תפקודית, והמבטח רשאי לערוך הערכה מטעמו; מחלוקת על מצב סיעודי מוכרעת לפי תנאי הפוליסה ובהליך שקבעה הרשות. פוליסות סיעוד ותיקות רשומות בהר הביטוח.

מקור חוקי / רגולטורי: חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981; חוזר ביטוח 2013-1-6 - עריכת תוכנית לביטוח סיעודי (רשות שוק ההון); חוק הביטוח הלאומי, פרק י (ביטוח סיעוד)

מדריכים בנושא ביטוח · כל המונחים